En annan typ av CRM

Ett kommersiellt flygplan flygs av minst två piloter - en kapten och en andrepilot. Kaptenen är högsta befäl och nästan alltid mer erfaren än första officeren. Hur de fördelar ansvar i cockpit är upp till dem och varierar ofta mellan flygningar för att säkerställa att varje pilot regelbundet får erfarenhet av alla olika uppgifter och därmed håller sig fräsch och uppdaterad. De två huvudrollerna i cockpit är en "pilot flying" - den som faktiskt flyger flygplanet - och en "pilot monitoring" som kontinuerligt övervakar flygplanet, ser till att det fungerar normalt, är korrekt konfigurerat och på kurs.

Låt oss säga att kaptenen är "pilot flying". En allvarlig incident inträffar, och han eller hon förlorar nu kontrollen över flygplanet. Och låt oss säga att "pilot monitoring" märker detta och vet exakt vad han ska göra för att återta kontrollen. Om kulturen de verkar i kräver djup respekt för seniorer, betonar hierarki och bortser från junior kompetens, vilka är chanserna att andrepiloten vågar säga ifrån? Det finns flera exempel på olyckor där kaptenen mer eller mindre mobbade den övervakande piloten under hela flygningen, och när det blev allvarligt läge var denne (ganska förståeligt) helt passiv.

Efter några allvarliga olyckor kopplat till just detta problem under de första åren av kommersiell luftfart uppstod CRM - Crew Resource Management som idag är en obligatorisk del av pilotutbildningen. CRM handlar om ansvarsområden, relationer, kommunikation och samarbete mellan flygbesättningen och hur man bygger en miljö där alla tar ansvar och säger till när de tror att de vet hur man bör hantera en situation. Det främjar en transparent kultur, där ansvar är supertydligt men där besättningen har befogenhet att erkänna fel och dela åsikter och kunskap som kan vara till hjälp för att öka säkerheten, effektiviteten och andra värdefulla resultat. I extrema situationer kan en sådan kultur rädda liv.

Varje pilot är en visselblåsare

Flygplan är alltid utrustade med en flight data recorder (som i princip registrerar all instrument- och sensorinmatning som förekommer i flygplanet) samt en cockpit voice recorder. Den inspelade datan är avgörande för att kunna undersöka och förstå orsakerna till stora olyckor där besättningen och passagerarna inte lever för att berätta om det (därav sökandet efter "svarta lådan" efter varje olycka). Men sådana olyckor är lyckligtvis mycket sällsynta.

Mycket vanligare är incidenter, ofta små och obemärkta av passagerare, som påverkar piloterna och flygplanet och som skulle kunna utvecklas till en allvarlig olycka i ett oturligt scenario. Det kan vara ett problem med en av motorerna, en felaktig flygdisplay eller en icke-fungerande hastighetssensor. Alternativt riktigt dåligt oförutsägbart väder, dålig trafikkoordinering eller bara ett misstag gjort av en av piloterna. Mestadels är det en kombination av många sådana faktorer.

Piloter MÅSTE rapportera incidenter så snart som möjligt. Och om de inte rapporteras finns chanserna att ingen, förutom piloterna själva, kommer att veta vad som hände. Så hur bygger du en kultur där piloter uppmanas att rapportera varje incident, även när piloterna själva gjort misstagen som orsakade den?